予防接種　来院前に下記　問診票を　プリントアウトの上　記載し持参していただければ時間が早く済みます。

四種混合 ・ ＭＲ ・ 日本脳炎 ・ ヒブ ・ ＤＴ二種混合 ・ ポリオ ・ ＤＰＴ三種混合
ロタ ・ Ｂ型肝炎 ・ おたふくかぜ ・ 水痘 ・ １３価肺炎球菌 ・ 子宮頸がん ・ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ　　　　　予診票
住　　　所　　　　　　　　　　
診察前の体温　　　　　　　℃
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　平成　　　年　　　月　　　日生
受ける人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男 ・ 女　　　　　（満年齢）（満　　　歳　　　か月）
保護者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

下記の質問事項をていねいに読んで黒のボールペンでお書きください（○で囲む、または具体的に記入してください）
　　　　　　　　　　　　　　　　質　　問　　事　　項
1　予防接種についての説明を読み、効果や副反応、健康被害救済制度について理解しましたか　　　　 いいえ・はい　　
2　接種を受ける人の発育歴についておたずねします
　　　分娩時に異常がありましたか　　　　　　　　　　はい　・ いいえ
　　　出生体重（　　　　　　　　　）ｇ
　　　出生後に異常がありましたか　　　　　　　　　　はい　・ いいえ
　　　乳幼児健診で異常があるといわれたことがありますか　　　　　はい ・ いいえ
3　今日、体に具合の悪いところがありますか 　　　はい ・ いいえ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　具体的な症状（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
4　最近、１か月以内に病気にかかりましたか 　病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　はい・いいえ
5　１か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の人がいましたか　　　　はい・いいえ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
6　４週間以内に予防接種を受けましたか　　接種日（　　／　　）予防接種名（　　　　　　　　　　　）　はい・いいえ
7　６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射をうけましたか 　　　　　　　　　　　はい・いいえ
8　生れてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病名（　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　はい・いいえ
　 その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか 　　　　　　はい・いいえ
9　ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか　　（　　　　　　　）歳頃　　　　　 はい・いいえ
　　そのとき熱が出ましたか 　　　　　 はい・いいえ
10　薬や食品で皮ふに発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか　　　はい・いいえ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　薬・食品名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
11　近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか 　　　　　 はい・いいえ
12　これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか　予防接種名（　　　　　）　　はい・いいえ
13　近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか 　　　　　　　　　はい・いいえ
14（12歳以上の女性の場合）現在、生理が遅れている、または妊娠の可能性がありますか　　　　はい・いいえ
15　今日の予防接種について質問がありますか 　　　　　　 はい・いいえ

医師記入欄
　問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる ・ 見合わせた方がよい ）と判断します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師署名又は記名押印
保護者記入欄
　医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解したうえで予防接種を希望します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人または保護者署名
ワクチン名　回数　メーカー/ロット接種部位接種量　　　ワクチン名　回数　メーカー/ロット接種部位　接種量　
ロタウイルス 　　　　　　　経口　2ｍｌ 　　　　　　　　　　ヒブ 　　　　　　　　　　　　左・右　0.5ｍｌ
Ｂ型肝炎 　　左・右　ｍｌ　　　　　　　　　　　　　　　　肺炎球菌 　　　　左・右　0.5ｍｌ
おたふくかぜ 　　　　　　　左・右0.5ｍｌ 　　　　　　　　　　４種混合 　　左・右　0.5ｍｌ
インフルエンザ 　　　　　　　左・右0.1ｍｌ　 　　　　　　日本脳炎 　　　　左・右　　ｍｌ
ＭＲ 　　　　　　左・右　0.5ｍｌ　　　　　　　　
子宮頸がん 　　　　　　　左・右　ｍｌ 　　　　　　　　　　　ＤＴ 　　　　　　　　　　左・右　ｍｌ
実施場所　坂本小児科　　医師名　　坂本　泉　　　接種日　　年　　月　　日